Tweet
  • Pieteikumi un iesniegumi
  • Kontakti
  • Sūdzības / Ieteikumi
  • Lapas karte
  • Biežāk uzdotie jautājumi
  • Pohjola.fi
  • Pohjola.lv
  • Partneriem
  • Latviski
  • По-русски
  • English
Pērc internetā!
  • Privātpersonām
  • Uzņēmumiem
  • Pieteikt atlīdzību
  • Medijiem
  • Par Seesam
Meklēt
Sākumlapa   >  Pieteikt atlīdzību   >  OCTA   >  Atlīdzības pieteikums par personai nodarīto materiālo zaudējumu

Pieteikt atlīdzību

  • KASKO
  • OCTA
  • Ja ceļu satiksmes negadījums noticis ārzemēs
  • Saskaņotais paziņojums
  • Īpašuma apdrošināšana
  • Ceļojumu apdrošināšana
  • Nelaimes gadījumu apdrošināšana
  • Veselības apdrošināšana

Atlīdzības pieteikums par personai nodarīto materiālo zaudējumu

A A A
Iesniegums cietušajai pusei, kurai ceļu satiksmes negadījuma dēļ radušies ārstēšanās izdevumi, pārejoša darbnespēja vai darbnespēju zaudējums. Ja negadījumā cietusī persona ir mirusi, tad iesniegums ir paredzēts personai, kurai radušies apbedīšanas izdevumi, vai persona vēlas pieteikt apgādnieka zaudējumus.

Pieteikuma iesniedzējs

Vārds, Uzvārds*
Personas kods*
Adrese*
Pasta indekss
Tālrunis*
E-pasts
Negadījuma datums un laiks (dd.mm.gggg)*
Negadījuma vieta (pilsēta, pagasts, iela, mājas Nr.)*

Negadījumā cietusī persona

Vārds, Uzvārds*
Personas kods*
Adrese*
Pasta indekss
Tālrunis
E-pasts
Negadījums pieteikts policijai
Nē    Jā
Ja "Jā", tad ierakstiet protokola Nr.

Cietušās personas loma negadījuma brīdī

Vadītājs
Pasažieris
Velosipēdists
Gājējs
Cits

Cietušās personas atrašanās vieta negadījuma brīdī

Cietušajā transportlīdzeklī
Izraisītāja transportlīdzeklī
Uz ietves
Citur

Info par negadījumu izraisījušo transportlīdzekli

Apdrošināšanas sabiedrība
OCTA polises sērija, Nr.
Transportlīdzekļa marka, modelis
Valsts reģ. Nr.
Vai transportlīdzekļa vadītājs bija alkohola reibumā?
Jā    Nē    Nezinu
Vai transportlīdzeklis pameta notikuma vietu?
Jā    Nē    Nezinu

Personai nodarītā zaudējuma veids//-i

Cietušās personas ārstēšana
Cietušās personas pārejoša darba nespēja
Cietušās personas darbspēju zaudējums
Cietušās personas nāve
Apbedīšanas zaudējumi
Apgādnieka zaudējumi
Ārstniecības iestādes/-es
Ārstniecisko pakalpojumu apraksts

Citi spēkā esošie objekta apdrošināšanas līgumi

Nav Ir
Apdrošināšanas sabiedrība
Polises Nr.

Negadījuma apraksts

Zaudējuma atlīdzību lūdzu izmaksāt*

Saņemot ar pārskaitījumu uz cietušās personas bankas norēķinu kontu
Vārds, Uzvārds
Personas kods
Bankas nosaukums
Konta numurs (21 simbols)

Pieteikumam pievienotie dokumenti

Max 500 Kb
Max 500 Kb
Max 500 Kb
Max 500 Kb
Max 500 Kb
 
Attention
Lūdzu uzgaidiet! Notiek datu apstrāde.
Kad uz ekrāna parādās paziņojums un uz Jūsu e-pastu pienāk pieteikuma kopija, tikai tad pieteikums ir veiksmīgi nosūtīts.
Attention
Uzmanību!
Pieteikumu neizdevās nosūtīt! Mēģiniet vēlreiz, nospiežot pogu "Nosūtīt vēlreiz"!
Ar šo es apņemos sniegt visu manā rīcībā esošo informāciju par minēto gadījumu, kā arī sadarboties, lai iegūtu papildus informāciju, kas nepieciešama šīs prasības izskatīšanai.
Ja manis sniegtā informācija par gadījuma apstākļiem ir maldinoša vai nepatiesa, vai arī netiks ievēroti apdrošinātāja rīkojumi, apdrošināšanas atlīdzības izmaksa var tikt samazināta vai atteikta.
Apstiprinu, ka visa sniegtā informācija ir patiesa*

*Obligāti aizpildiet lauciņus, kas atzīmēti ar zvaigznīti!

Uz augšu
2009 Seesam. All rights reserved.