Tweet
  • Pieteikumi un iesniegumi
  • Kontakti
  • Sūdzības / Ieteikumi
  • Lapas karte
  • Biežāk uzdotie jautājumi
  • Pohjola.fi
  • Pohjola.lv
  • Partneriem
  • Latviski
  • По-русски
  • English
Pērc internetā!
  • Privātpersonām
  • Uzņēmumiem
  • Pieteikt atlīdzību
  • Medijiem
  • Par Seesam
Meklēt
Sākumlapa   >  Pieteikt atlīdzību   >  OCTA   >  Atlīdzības pieteikums par personai nodarīto nemateriālo zaudējumu

Pieteikt atlīdzību

  • KASKO
  • OCTA
  • Ja ceļu satiksmes negadījums noticis ārzemēs
  • Saskaņotais paziņojums
  • Īpašuma apdrošināšana
  • Ceļojumu apdrošināšana
  • Nelaimes gadījumu apdrošināšana
  • Veselības apdrošināšana

Atlīdzības pieteikums par personai nodarīto nemateriālo zaudējumu

A A A
Iesniegums cietušajai pusei, kura ceļu satiksmes negadījuma dēļ ir guvusi fizisku traumu un līdz ar to vēlas pieteikt morālo kompensāciju.

Pieteikuma iesniedzējs

Vārds, Uzvārds*
Personas kods*
Adrese*
Pasta indekss
Tālrunis*
E-pasts
Negadījuma datums un laiks (dd.mm.gggg)*
Negadījuma vieta (pilsēta, pagasts, iela, mājas Nr.)*

Negadījumā cietusī persona

Vārds, Uzvārds*
Personas kods*
Adrese*
Pasta indekss
Tālrunis
E-pasts
Negadījums pieteikts policijai
Nē    Jā
Ja "Jā", tad ierakstiet protokola Nr.

Par negadījumu ierosināta krimināllieta

Krimināllieta izbeigta
Izmeklēšana turpinās
Lietu izskata tiesa

Info par negadījumu izraisījušo transportlīdzekli

Apdrošināšanas sabiedrība
OCTA polises sērija, Nr.
Transportlīdzekļa marka, modelis
Valsts reģ. Nr.
Vai transportlīdzekļa vadītājs bija alkohola reibumā?
Jā    Nē    Nezinu
Vai transportlīdzeklis pameta notikuma vietu?
Jā    Nē    Nezinu

Personai nodarītā zaudējuma veids//-i

Cietušās personas fiziska trauma
Cietušās personas sakropļojums
Cietušās personas invaliditāte
Apgādnieka nāve
Apgādājamā nāve
Laulātā nāve
Apgādnieka 1. grupas invaliditāte
Apgādājamā 1. grupas invaliditāte
Laulātā 1. grupas invaliditāte
Ārstniecības iestāde/-es, kurā/-ās saņemta medicīniskā palīdzība sakarā ar negadījumu

Negadījuma apraksts

Ja cietušais gājis bojā

Notikuma vietā Citur

Vai pieprasīta atlīdzība OCTA citā apdrošināšanas sabiedrībā?

Nav Ir
Apdrošināšanas sabiedrība

Zaudējuma atlīdzību lūdzu izmaksāt

Saņemot ar pārskaitījumu uz cietušās personas bankas norēķinu kontu
Vārds, Uzvārds
Personas kods
Bankas nosaukums
Konta numurs (21 simbols)

Pieteikumam pievienotie dokumenti

Max 500 Kb
Max 500 Kb
Max 500 Kb
Max 500 Kb
Max 500 Kb
 
Attention
Lūdzu uzgaidiet! Notiek datu apstrāde.
Kad uz ekrāna parādās paziņojums un uz Jūsu e-pastu pienāk pieteikuma kopija, tikai tad pieteikums ir veiksmīgi nosūtīts.
Attention
Uzmanību!
Pieteikumu neizdevās nosūtīt! Mēģiniet vēlreiz, nospiežot pogu "Nosūtīt vēlreiz"!
Ar šo es apņemos sniegt visu manā rīcībā esošo informāciju par minēto gadījumu, kā arī sadarboties, lai iegūtu papildus informāciju, kas nepieciešama šīs prasības izskatīšanai.
Ja manis sniegtā informācija par gadījuma apstākļiem ir maldinoša vai nepatiesa, vai arī netiks ievēroti apdrošinātāja rīkojumi, apdrošināšanas atlīdzības izmaksa var tikt samazināta vai atteikta.
Apstiprinu, ka visa sniegtā informācija ir patiesa*

*Obligāti aizpildiet lauciņus, kas atzīmēti ar zvaigznīti!

Uz augšu
2009 Seesam. All rights reserved.