Tweet
  • Pieteikumi un iesniegumi
  • Kontakti
  • Sūdzības / Ieteikumi
  • Lapas karte
  • Biežāk uzdotie jautājumi
  • Pohjola.fi
  • Pohjola.lv
  • Partneriem
  • Latviski
  • По-русски
  • English
Pērc internetā!
  • Privātpersonām
  • Uzņēmumiem
  • Pieteikt atlīdzību
  • Medijiem
  • Par Seesam
Meklēt
Sākumlapa   >  Pieteikt atlīdzību   >  OCTA   >  Atlīdzības pieteikums par transportlīdzekļu bojājumiem vai bojāeju

Pieteikt atlīdzību

  • KASKO
  • OCTA
  • Ja ceļu satiksmes negadījums noticis ārzemēs
  • Saskaņotais paziņojums
  • Īpašuma apdrošināšana
  • Ceļojumu apdrošināšana
  • Nelaimes gadījumu apdrošināšana
  • Veselības apdrošināšana

Atlīdzības pieteikums par transportlīdzekļu bojājumiem vai bojāeju

A A A
Iesniegums cietušajai pusei, kurai ceļu satiksmes negadījumā ir cietis transportlīdzeklis (auto, vilcējs, piekabe), motocikls vai mopēds, un ja vēlas pieteikt un saņemt zaudējumu atlīdzību saskaņā ar OCTA likumu.

Pieteikuma iesniedzējs

Vārds, Uzvārds*
Personas kods*
Adrese*
Pasta indekss
Tālrunis*
E-pasts
Negadījuma datums un laiks (dd.mm.gggg)*
Negadījuma vieta (pilsēta, pagasts, iela, mājas Nr.)*

Transportlīdzekļa īpašnieks

Vārds, Uzvārds/Uzņēmuma nosaukums*
Personas kods / PVN Reģ. Nr.
Adrese
Pasta indekss
Tālrunis
E-pasts

Transportlīdzekļa vadītājs

Vārds, Uzvārds*
Personas kods*
Adrese*
Pasta indekss
Tālrunis*
E-pasts
Vadītāja apliecības Nr.
Izsniegšanas datums
Kategorija

Negadījums pieteikts policijai
Nē    Jā
Ja "Jā", tad ierakstiet protokola Nr.
Negadījuma vietā aizpildīts saskaņotais paziņojums
Nē    Jā

Info par Jūsu transportlīdzekli

Apdrošināšanas sabiedrība
OCTA polises sērija, Nr.
Transportlīdzekļa marka, modelis
Valsts reģ. Nr.
Transportlīdzekļa brīvprātīgā (KASKO) apdrošināšana
Nav    Ir
Apdrošināšanas sabiedrība
Polises Nr.

Info par otru (citu) transportlīdzekli

Apdrošināšanas sabiedrība
OCTA polises sērija, Nr.
Transportlīdzekļa marka, modelis
Valsts reģ. Nr.
Vai transportlīdzekļa vadītājs bija alkohola reibumā?
Jā    Nē    Nezinu
Vai transportlīdzeklis pameta notikuma vietu?
Jā    Nē    Nezinu

Negadījuma apraksts

Notikuma shēma

Jūsu transportlīdzekļa redzamie bojājumi pēc ceļu satiksmes negadījuma

Ja bojāto transportlīdzekli nav iespējams atrādīt kādā no AAS "Seesam Latvija" klientu pieņemšanas vietām (pieņemšanas vietas),lūdzam atzīmēt, kur to var apskatīt darba laikā

Adrese, tālrunis, kontaktpersona

Zaudējuma atlīdzību lūdzu izmaksāt

Saņemot remonta pakalpojumu apmaksu**
Uzņēmuma nosaukums
Saņemot ar pārskaitījumu uz īpašnieka norēķinu kontu***
Vārds, Uzvārds / Uzņēmuma nosaukums
Personas kods / PVN Reģ. Nr.
Bankas nosaukums
Konta numurs (21 simbols)

Pieteikumam pievienotie dokumenti

Max 500 Kb
Max 500 Kb
Max 500 Kb
Max 500 Kb
Max 500 Kb
 
Attention
Lūdzu uzgaidiet! Notiek datu apstrāde.
Kad uz ekrāna parādās paziņojums un uz Jūsu e-pastu pienāk pieteikuma kopija, tikai tad pieteikums ir veiksmīgi nosūtīts.
Attention
Uzmanību!
Pieteikumu neizdevās nosūtīt! Mēģiniet vēlreiz, nospiežot pogu "Nosūtīt vēlreiz"!
Ar šo es apņemos sniegt visu manā rīcībā esošo informāciju par minēto gadījumu, kā arī sadarboties, lai iegūtu papildus informāciju, kas nepieciešama šīs prasības izskatīšanai.
Ja manis sniegtā informācija par gadījuma apstākļiem ir maldinoša vai nepatiesa, vai arī netiks ievēroti apdrošinātāja rīkojumi, apdrošināšanas atlīdzības izmaksa var tikt samazināta vai atteikta.
Apstiprinu, ka visa sniegtā informācija ir patiesa*

*Obligāti aizpildiet lauciņus, kas atzīmēti ar zvaigznīti!

**Ja gadījuma pieteicējs ir pilnvarota persona, tad papildus jāiesniedz pilnvara vai jāiesniedz rakstisks iesniegums no bojātā transportlīdzekļa īpašnieka par remonta pakalpojumiem izvēlētajā remonta uzņēmumā

***Gadījumos, kad īpašnieks ir līzings - norādīt turētāja bankas norēķinu datus

Uz augšu
2009 Seesam. All rights reserved.