Заявление на получение возмещения

A A A

В Вашем браузере не включен "Java Script"

Для отправки электронной заявки на страхование Вы должны активизировать "Java Script" в своем Интернет-браузере.

Страхователь*

Полис №*

Период действия полиса от (дд.мм.гггг)*

Период действия полиса до (дд.мм.гггг)*

Заявитель*

Персональный код*

Адрес*

Телефон*

Факс

E-mail*

Дата и время происшествия (дд.мм.гггг)*

Гос. № А/М*

Марка, модель А/М

Водитель А/М / повреждения ДТП заметил (имя, фамилия)*

Место происшествия (город, улица)

Повреждения до ДТП*

Повреждения после ДТП*

Заявлено в полицию

Сведения о других участниках ДТП

1. Марка, модель А/М

Гос. №

Водитель

№ полиса

2. Марка, модель А/М

Гос. №

Водитель

№ полиса

Если на поврежденным транспортном средстве не возможно передвигаться, то где его можно осмотреть в рабочее время?

Адрес, контактное лицо, телефон

Описание происшествия*

* Обязательно заполняемые поля

Схема происшествия

Фотографии события (каждая не более 500 KB):

Макс. 500 Кб

Подождите, пожалуйста! Данные обрабатываются.

Только когда на экране появляется сообщение, и на Вашу электронную почту приходит копия заявки, заявка успешно отправлена.

Внимание!

Заявку отправить не удалось! Попробуйте еще раз, нажав кнопку «Отправить еще раз»!

Настоящим я обязуюсь предоставить всю имеющуюся в моём распоряжении информацию по указанному случаю, а также сотрудничать, чтобы получить дополнительную информацию, которая необходима для рассмотрения настоящего иска.
Если предоставленная мною информация по обстоятельствам случившегося является обманчивой или неверной, либо не соблюдены указания страховщика, то размер выплачиваемого страхового возмещения может быть уменьшен, либо отказано в его выплате.

Я подтверждаю, что информация истинная*