Заявление на получение возмещения причиненного окружающей среде вреда по ОСАГО

Подождите, пожалуйста! Данные обрабатываются.

Только когда на экране появляется сообщение, и на Вашу электронную почту приходит копия заявки, заявка успешно отправлена.

Настоящим я обязуюсь предоставить всю имеющуюся в моём распоряжении информацию по указанному случаю, а также сотрудничать, чтобы получить дополнительную информацию, которая необходима для рассмотрения настоящего иска.
Если предоставленная мною информация по обстоятельствам случившегося является обманчивой или неверной, либо не соблюдены указания страховщика, то размер выплачиваемого страхового возмещения может быть уменьшен, либо отказано в его выплате.

Cтраховое возмещение

Заявитель

Владелец / держатель пострадавшего объекта

Ущерб, причиненный окружающей среде в результате происшествия

Место осмотра объекта (адрес, телефон, контактное лицо)

Другие действующие договоры страхования объекта

Информация о транспортном средстве – виновнике ДТП

Прошу выплатить возмещение ущерба

Приложенные к заявлению документы

*Обязательно заполнять, где отмеченно со звездочкой!

** Если заявление подает уполномоченное лицо, к заявлению следует приложить доверенность