Главная > Cтраховое возмещение > ОСАГО > Сообщение о транспортном средстве – участнике дтп по осаго

Сообщение о транспортном средстве – участнике дтп по осаго

A A A

В Вашем браузере не включен "Java Script"

Для отправки электронной заявки на страхование Вы должны активизировать "Java Script" в своем Интернет-браузере.

Пояснительное заявление для виновной стороны по полису ОСАГО Seesam OCTA, вызвавшей дорожно-транспортное происшествие.

Заявитель

Имя, фамилия*

Персональный код*

Адрес*

Почтовый индекс

Телефон*

E-mail

Дата и время происшествия (дд.мм.гггг)*

Место происшествия (Город, волость, Улица, № дома)*

Владелец транспортного средства

Имя, фамилия / Наименование предприятия*

Персональный код / рег. № НДС

Адрес

Почтовый индекс

Телефон

E-mail

Водитель транспортного средства

Имя, фамилия*

Персональный код*

Адрес*

Почтовый индекс

Телефон*

E-mail

№ водительского удостоверения

Дата выдачи

Категория

О происшествии заявлено в полицию

НЕТ ДА

№ протокола

Заполненное на месте ДТП согласованное сообщение

НЕТ ДА

Информация о Вашем транспортном средстве

Серия полиса ОСАГО, №

Марка, модель транспортного средства

Гос. рег. №*

Описание происшествия

Схема происшествия

Видимые повреждения Вашего транспортного средства после ДТП

Если поврежденное имущество невозможно предъявить в одном из мест приема клиентов САО "Seesam Latvija", (места приема),просим отметить, где его можно осмотреть в рабочее время

Адрес, контактное лицо, телефон

Приложенные к заявлению документы

Макс. 500 Кб

Подождите, пожалуйста! Данные обрабатываются.

Только когда на экране появляется сообщение, и на Вашу электронную почту приходит копия заявки, заявка успешно отправлена.

Внимание!

Заявку отправить не удалось! Попробуйте еще раз, нажав кнопку «Отправить еще раз»!

Настоящим я обязуюсь предоставить всю имеющуюся в моём распоряжении информацию по указанному случаю, а также сотрудничать, чтобы получить дополнительную информацию, которая необходима для рассмотрения настоящего иска.
Если предоставленная мною информация по обстоятельствам случившегося является обманчивой или неверной, либо не соблюдены указания страховщика, то размер выплачиваемого страхового возмещения может быть уменьшен, либо отказано в его выплате.

Я подтверждаю, что информация истинная*

Cтраховое возмещение

Сообщение о транспортном средстве – участнике дтп по осаго

Заявитель

Владелец транспортного средства

Водитель транспортного средства

Информация о Вашем транспортном средстве

Описание происшествия

Схема происшествия

Видимые повреждения Вашего транспортного средства после ДТП

Приложенные к заявлению документы

*Обязательно заполнять, где отмеченно со звездочкой!