Заявление на получение возмещения нанесенного лицу материального ущерба по осаго

В пострадавшем транспортном средстве
В транспортном средстве – виновнике ДТП
На тротуаре
В другом месте

Лечение пострадавшего лица
Временная нетрудоспособность пострадавшего лица
Потеря трудоспособности пострадавшего лица
Смерть пострадавшего лица
Расходы на похороны
Потеря кормильца

Подождите, пожалуйста! Данные обрабатываются.

Только когда на экране появляется сообщение, и на Вашу электронную почту приходит копия заявки, заявка успешно отправлена.

Настоящим я обязуюсь предоставить всю имеющуюся в моём распоряжении информацию по указанному случаю, а также сотрудничать, чтобы получить дополнительную информацию, которая необходима для рассмотрения настоящего иска.
Если предоставленная мною информация по обстоятельствам случившегося является обманчивой или неверной, либо не соблюдены указания страховщика, то размер выплачиваемого страхового возмещения может быть уменьшен, либо отказано в его выплате.

Cтраховое возмещение

Заявитель

В происшествии пострадавшее лицо

Роль пострадавшего лица в момент происшествия

Местонахождение пострадавшего в момент происшествия

Информация о транспортном средстве – виновнике ДТП

Вид / виды нанесенного лицу ущерба

Другие действующие договоры страхования объекта

Описание происшествия

Прошу выплатить возмещение ущерба*

Приложенные к заявлению документы

*Обязательно заполнять, где отмеченно со звездочкой!