Главная > Cтраховое возмещение > Страхование от несчастных случаев > Страховое исковое заявление в связи с несчастным случаем

Страховое исковое заявление в связи с несчастным случаем

A A A

В Вашем браузере не включен "Java Script"

Для отправки электронной заявки на страхование Вы должны активизировать "Java Script" в своем Интернет-браузере.

Страхователь*

Полис №.*

Период действия полиса от (дд.мм.гггг)*

Период действия полиса до (дд.мм.гггг)*

Застрахованное лицо*

Персональный код*

Адрес*

Почтовый индекс*

Телефон*

Факс

E-mail*

Дата, когда произошел несчастный случай (дд.мм.гггг)*

Место происшествия (город, улица)*

Описание несчастного случая*

Диагноз

Медицинское учреждение

Сообщено ли о происшествии в полицию?

Если "Да" то укажите отделение полиции:

Находились ли Вы в состоянии алкогольного опьянения?

Выгодоприобретатель

Имя, Фамилия

Персональный код

Номер банковского счёта

Приложенные документы

Макс. 500 Кб

Подождите, пожалуйста! Данные обрабатываются.

Только когда на экране появляется сообщение, и на Вашу электронную почту приходит копия заявки, заявка успешно отправлена.

Внимание!

Заявку отправить не удалось! Попробуйте еще раз, нажав кнопку «Отправить еще раз»!

Настоящим я обязуюсь предоставить всю имеющуюся в моём распоряжении информацию по указанному случаю, а также сотрудничать, чтобы получить дополнительную информацию, которая необходима для рассмотрения настоящего иска.
Если предоставленная мною информация по обстоятельствам случившегося является обманчивой или неверной, либо не соблюдены указания страховщика, то размер выплачиваемого страхового возмещения может быть уменьшен, либо отказано в его выплате.

Я подтверждаю, что информация истинная*