Medicīniskie izdevumi saslimšanas gadījumā (ārzemnieku apdrošināšana)
A
A
A
Jūsu pārlūkprogrammai nav ieslēgts "Java Script"
Lai varētu nosūtīt apdrošināšanas pieteikumu elektroniski, Jums ir jāaktivizē "Java Script" savā interneta pārlūkprogrammā.
Apdrošinājuma ņēmējs*
Polises Nr.*
Polise derīga no (dd.mm.gggg)*
Polises derīga līdz (dd.mm.gggg)*
Pieteicējs*
Personas kods*
Adrese*
Pasta indekss*
Telefona numurs*
Faksa numurs
E-pasta adrese*
Apdrošināšanas gadījuma datums (dd.mm.gggg)*
Valsts, pilsēta, kurā noticis apdrošināšanas gadījums*
Notikuma apraksts*
Diagnoze
Kur un kāda palīdzība sniegta
(
Palīdzības veids / Vērtība / Pakalpojuma cena / Kas apmaksājis
)
Atlīdzības saņēmējs
Vārds, Uzvārds
Personas kods
Bankas konta Nr.
Pievienotie dokumenti
Max 5 МB
Max 5 МB
Max 5 МB
Max 5 МB
Max 5 МB
Lūdzu uzgaidiet! Notiek datu apstrāde.
Kad uz ekrāna parādās paziņojums un uz Jūsu e-pastu pienāk pieteikuma kopija, tikai tad pieteikums ir veiksmīgi nosūtīts.
Uzmanību!
Pieteikumu neizdevās nosūtīt! Mēģiniet vēlreiz, nospiežot pogu "Nosūtīt vēlreiz"!
Ar šo es apņemos sniegt visu manā rīcībā esošo informāciju par minēto gadījumu, kā arī sadarboties, lai iegūtu papildus informāciju, kas nepieciešama šīs prasības izskatīšanai.
Ja manis sniegtā informācija par gadījuma apstākļiem ir maldinoša vai nepatiesa, vai arī netiks ievēroti apdrošinātāja rīkojumi, apdrošināšanas atlīdzības izmaksa var tikt samazināta vai atteikta.
Apstiprinu, ka visa sniegtā informācija ir patiesa*
Uz augšu
