Inventāra zādzība/bojājums

A A A

Jūsu pārlūkprogrammai nav ieslēgts "Java Script"

Lai varētu nosūtīt apdrošināšanas pieteikumu elektroniski, Jums ir jāaktivizē "Java Script" savā interneta pārlūkprogrammā.

Apdrošinājuma ņēmējs*

Polises Nr.*

Polise derīga no (dd.mm.gggg)*

Polises derīga līdz (dd.mm.gggg)*

Pieteicējs*

Personas kods*

Adrese*

Pasta indekss*

Telefona numurs*

Faksa numurs

E-pasta adrese*

Datums, kas noticis inventāra zādzības vai bojājuma gadījums (dd.mm.gggg)*

Valsts, pilsēta, kurā noticis inventāra zādzības vai bojājuma gadījums*

Inventāra zādzības vai bojājuma gadījuma apraksts*

Nozagtā/sabojātā inventāra saraksts
(Inventāra nosaukums / Medicīnas iestāde / Aizvietojošais inventārs / Izdevumi)

Atlīdzības saņēmējs

Vārds, Uzvārds

Personas kods

Bankas konta Nr.

Pievienotie dokumenti

Max 5 МB

Lūdzu uzgaidiet! Notiek datu apstrāde.

Kad uz ekrāna parādās paziņojums un uz Jūsu e-pastu pienāk pieteikuma kopija, tikai tad pieteikums ir veiksmīgi nosūtīts.

Uzmanību!

Pieteikumu neizdevās nosūtīt! Mēģiniet vēlreiz, nospiežot pogu "Nosūtīt vēlreiz"!

Ar šo es apņemos sniegt visu manā rīcībā esošo informāciju par minēto gadījumu, kā arī sadarboties, lai iegūtu papildus informāciju, kas nepieciešama šīs prasības izskatīšanai.
Ja manis sniegtā informācija par gadījuma apstākļiem ir maldinoša vai nepatiesa, vai arī netiks ievēroti apdrošinātāja rīkojumi, apdrošināšanas atlīdzības izmaksa var tikt samazināta vai atteikta.

Apstiprinu, ka visa sniegtā informācija ir patiesa*