Apdrošināšanas atlīdzības prasības pieteikums

A A A

Jūsu pārlūkprogrammai nav ieslēgts "Java Script"

Lai varētu nosūtīt apdrošināšanas pieteikumu elektroniski, Jums ir jāaktivizē "Java Script" savā interneta pārlūkprogrammā.

Apdrošinājuma ņēmējs*

Polises Nr.*

Polise derīga no (dd.mm.gggg)*

Polises derīga līdz (dd.mm.gggg)*

Pieteicējs*

Personas kods*

Adrese*

Pasta indekss*

Telefona numurs*

Faksa numurs

E-pasta adrese*

Zaudējuma notikuma datums, laiks (dd.mm.gggg)*

Notikuma vieta (pilsēta, iela)*

Bojātā īpašuma un negadījuma apraksts*

Zaudējuma cēlonis

Aptuvens zaudējuma apmērs*

Citas apdrošināšanas polises, kuras varētu segt zaudējumu (norādīt polises veidu un numuru, kā arī apdrošināšanas sabiedrību)

Pievienotie dokumenti

Max 5 МB

Lūdzu uzgaidiet! Notiek datu apstrāde.

Kad uz ekrāna parādās paziņojums un uz Jūsu e-pastu pienāk pieteikuma kopija, tikai tad pieteikums ir veiksmīgi nosūtīts.

Uzmanību!

Pieteikumu neizdevās nosūtīt! Mēģiniet vēlreiz, nospiežot pogu "Nosūtīt vēlreiz"!

Ar šo es apņemos sniegt visu manā rīcībā esošo informāciju par minēto gadījumu, kā arī sadarboties, lai iegūtu papildus informāciju, kas nepieciešama šīs prasības izskatīšanai.
Ja manis sniegtā informācija par gadījuma apstākļiem ir maldinoša vai nepatiesa, vai arī netiks ievēroti apdrošinātāja rīkojumi, apdrošināšanas atlīdzības izmaksa var tikt samazināta vai atteikta.

Apstiprinu, ka visa sniegtā informācija ir patiesa*