Kritisko saslimšanu apdrošināšana | Veselības apdrošināšana

Apdrošinātā persona*

Personas kods*

Apdrošinājuma ņēmējs (darba devējs)*

Polises/Kartes numurs

Adrese*

Pasta indekss*

LV-

Telefona numurs*

E-pasta adrese*

Piekrītu, ka Apdrošinātājs informāciju par apdrošināšanas atlīdzību lietu nosūta uz norādīto e-pastu

Atlīdzības izmaksa*

Lūdzu atlīdzināt par apdrošināšanas gadījumu atbilstoši kritisko saslimšanu apdrošināšanas līgumam.*

Saņēmējs - apdrošinātā persona

a) Ar pārskaitījumu uz apdrošinātās personas bankas kontu. Bankas konta Nr.

b) Skaidrā naudā klientu apkalpošanas centrā

Saņēmējs - apdrošinātās personas apgādnieks

Pievienoto dokumentu atšifrējums*

Lūdzu norādiet saslimšanas, veselības traucējumus, kas ir diagnosticēti saistībā ar:

elpošanas ceļiem

sirds asinsvadu sistēmu

nervu sistēmu

gremošanas sistēmu

urīnceļiem vai dzimumorgāniem

imūnsistēmu vai infekciju slimībām

muskuļu vai skeleta sistēmu

onkoloģiskām saslimšanām

endokrīno, vielmaiņas saslimšanām

Ar atlīdzību prasības pieteikuma aizpildīšanu un nosūtīšanu apliecinu, ka*

1. Visa sniegtā informācija ir patiesa. Apzinos, ka, sniedzot nepatiesu vai maldinošu informāciju, Apdrošinātājam ir tiesības neizmaksāt man apdrošināšanas atlīdzību un izbeigt apdrošināšanas līgumu.

2. Apdrošinātājs pirms atlīdzības izmaksas ir tiesīgs iepazīties un pieprasīt vēl papildus medicīnisko dokumentāciju, kas nepieciešama apdrošināšanas atlīdzības noteikšanai. Apliecinu, ka saskaņā ar Fizisko personu datu aizsardzības likumu un citiem Latvijas Republikas normatīvajiem aktiem, atļauju Seesam Insurance AS Latvijas filiālei kā sistēmas pārzinim un personas datu operatoram, apstrādāt manus datus, tai skaitā sensitīvos personas datus un personas identifikācijas (klasifikācijas) kodu, ar mērķi nodrošināt apdrošināšanas līguma izpildi, kā arī pilnvaroju saņemt manus personas datus, tai skaitā sensitīvos personas datus un personas identifikācijas (klasifikācijas) kodu no citām juridiskām vai fiziskām personām, ar mērķi nodrošināt apdrošināšanas līguma izpildi.

Lūdzu uzgaidiet! Notiek datu apstrāde.

Kad uz ekrāna parādās paziņojums un uz Jūsu e-pastu pienāk pieteikuma kopija, tikai tad pieteikums ir veiksmīgi nosūtīts.

Uzmanību!

Pieteikumu neizdevās nosūtīt! Mēģiniet vēlreiz, nospiežot pogu "Nosūtīt vēlreiz"!

Uzmanību!

Obligāti jāpievieno faili!

Uzmanību!

Obligāti jāpievieno faili!

Uzgaidiet...