Pieteikums veselības apdrošināšanas atlīdzības saņemšanai

A A A
Apdrošināšanas atlīdzību var pieteikt tikai apdrošinātā persona , kas saņēmusi ārstniecības, zobārstniecības, optikas, medikamentu, sporta pakalpojumus
Apdrošinātā persona*
Personas kods*
-

Apdrošinātās personas faktiskā adrese*
Pasta indekss*
LV-
Telefona numurs*
E-pasta adrese*
Piekrītu, ka Apdrošinātājs informāciju par apdrošināšanas atlīdzību lietu nosūta uz norādīto e-pastu

Atlīdzības izmaksa (Uzmanību! Saistībā ar PNB Bankas darbības apturēšanu, lūgums atlīdzības saņemšanai norādīt citu banku kontus. Atlīdzība PNB Bankas kontā nevarēs tikt ieskaitīta.)*

Lūdzu atlīdzināt ar apdrošināšanas gadījumu saņemtos pakalpojumu izdevumus atbilstoši veselības apdrošināšanas līgumam*
Saņēmējs - apdrošinātā persona
    Ar pārskaitījumu uz apdrošinātās personas bankas kontu. Bankas konta Nr.
    b) Skaidrā naudā klientu apkalpošanas centrā
Saņēmējs - apdrošinātās personas apgādnieks
    Apdrošinātās personas apgādnieka vārds, uzvārds
    Personas kods
    -
    Ar pārskaitījumu uz apdrošinātās personas bankas kontu. Bankas konta Nr.
    b) Skaidrā naudā klientu apkalpošanas centrā

Pievienoto dokumentu atšifrējums*

Ārstniecības pakalpojumi saņemti saistībā ar trešās personas (fiziskas vai juridiskas) darbības/bezdarbības rezultātu vai pēc ceļu satiksmes negadījuma (CSNg) gūtajām traumām*

Jā     Nē
Informācija par negadījuma izraisījušo personu
Negadījuma datums*
Personas kods/Reģistrācijas numurs
Policijas protokola Nr.
Automašīnas valsts reģistrācijas Nr.
Ar šo es apņemos sniegt visu manā rīcībā esošo informāciju par minēto gadījumu, kā arī sadarboties, lai iegūtu papildus informāciju, kas nepieciešama šīs prasības izskatīšanai.
Ja Apdrošinātājs būs atguvis izmaksāto atlīdzību (regresa) summu pilnā apmērā apdrošināšanas perioda laikā, tad par šo summu tiek palielināti apdrošināšanas programmā izmaksātie limiti, atskaitot ar regresa atgūšanu saistītos apdrošinātāja administratīvos izdevumus 25% apmērā no atgūtās summas pēc ceļu satiksmes negadījumā (CSNg) gūtajām traumām
Ar atlīdzību prasības pieteikuma aizpildīšanu un nosūtīšanu apliecinu, ka*
1. Visa sniegtā informācija ir patiesa. Apzinos, ka, sniedzot nepatiesu vai maldinošu informāciju, Apdrošinātājam ir tiesības neizmaksāt man apdrošināšanas atlīdzību un izbeigt apdrošināšanas līgumu.
2. Apdrošinātājs pirms atlīdzības izmaksas ir tiesīgs iepazīties un pieprasīt vēl papildus medicīnisko dokumentāciju, kas nepieciešama apdrošināšanas atlīdzības noteikšanai. Apliecinu, ka saskaņā ar Fizisko personu datu aizsardzības likumu un citiem Latvijas Republikas normatīvajiem aktiem, atļauju Seesam Insurance AS Latvijas filiālei kā sistēmas pārzinim un personas datu operatoram, apstrādāt manus datus, tai skaitā sensitīvos personas datus un personas identifikācijas (klasifikācijas) kodu, ar mērķi nodrošināt apdrošināšanas līguma izpildi, kā arī pilnvaroju saņemt manus personas datus, tai skaitā sensitīvos personas datus un personas identifikācijas (klasifikācijas) kodu no citām juridiskām vai fiziskām personām, ar mērķi nodrošināt apdrošināšanas līguma izpildi.
3. Apņemos nepieprasīt kompensāciju no citām institūcijām par saņemto apdrošināšanas atlīdzību, kā arī uzglabāt man izsniegto maksājumus apliecinošo dokumentu oriģinālus 3 (trīs) gadus no pakalpojuma saņemšanas datuma un pēc pieprasījuma nekavējoties tos iesniegt Apdrošinātājam, ja apdrošināšanas polisē, noteikumos un nosacījumos nav noteikts citādi.

Piekrītu, ka ievadītā kontaktinformācija tiks saglabāta datorā.
 
Attention
Lūdzu uzgaidiet! Notiek datu apstrāde.
Kad uz ekrāna parādās paziņojums un uz Jūsu e-pastu pienāk pieteikuma kopija, tikai tad pieteikums ir veiksmīgi nosūtīts.
Attention
Uzmanību!
Pieteikumu neizdevās nosūtīt! Mēģiniet vēlreiz, nospiežot pogu "Nosūtīt vēlreiz"!
Attention
Uzmanību!
Obligāti jāpievieno faili!
Attention
Uzmanību!
Obligāti jāpievieno faili!
Uzgaidiet...
Uz augšu