Apdrošināšanas atlīdzības prasības pieteikums
A
A
A
Jūsu pārlūkprogrammai nav ieslēgts "Java Script"
Lai varētu nosūtīt apdrošināšanas pieteikumu elektroniski, Jums ir jāaktivizē "Java Script" savā interneta pārlūkprogrammā.
Apdrošinājuma ņēmējs*
Pieteicēja vārds, uzvārds*
Personas kods*
Adrese*
Telefona numurs*
E-pasta adrese*
Zaudējuma notikuma datums, laiks (dd.mm.gggg)*
Transportlīdzekļa valsts reģistrācijas numurs*
Marka, modelis
ALFA ROMEO
AUDI
BMW
CHEVROLET
CHRYSLER
CITROEN
DACIA
DAEWOO
DAIHATSU
DODGE
FIAT
FORD
HONDA
HUMMER
HYUNDAI
INFINITI
ISUZU
IVECO
JAGUAR
JEEP
KIA
LADA
LAND ROVER
LEXUS
MAN
MAZDA
MERCEDES BENZ
MINI
MITSUBISHI
NISSAN
OPEL
PEUGEOT
PLYMOUTH
PORSCHE
RANGE ROVER
RENAULT
ROVER
SAAB
SEAT
ŠKODA
SMART
SSANG YONG
SUBARU
SUZUKI
TOYOTA
VOLVO
VW
Transportlīdzekli vadīja vai bojājumus dotajā ceļu satiksmes negadījumā pamanīja (vārds, uzvārds)*
Personas kods**
Notikuma vieta (pilsēta, iela)
Bojājumi pirms attiecīgā ceļu satiksmes negadījuma*
Bojājumi pēc attiecīgā ceļu satiksmes negadījuma*
Policijai paziņots
Jā - Valsts policijai
Jā - Ceļu policijai telefoniski
Jā - Ceļu policijā sastādīts protokols
Nē
Aizpildīts saskaņotais paziņojums
Ziņas par citiem ceļu satiksmes negadījuma dalībniekiem
Transportlīdzekļa marka, modelis
Transportlīdzekļa valsts reģistrācijas Nr.
Ja ar cietušo transportlīdzekli nav iespējams braukt, kur var to apskatīt darba laikā?
Adrese, kontaktpersona, tālrunis
Notikuma apraksts*
* Obligāti aizpildāmie lauciņi!
Notikuma fotogrāfijas (katra ne lielāka par 5 MB):
Max 5 МB
Max 5 МB
Max 5 МB
Max 5 МB
Max 5 МB
Apdrošināšanas atlīdzības veids
Saņemot servisa pakalpojumu
Saņemot ar pārskaitījumu
Automašīnas īpašnieks (Vārds, Uzvārds / Uzņēmums)
Personas kods / Reģ. nr.
Konta numurs
Lūdzu uzgaidiet! Notiek datu apstrāde.
Kad uz ekrāna parādās paziņojums un uz Jūsu e-pastu pienāk pieteikuma kopija, tikai tad pieteikums ir veiksmīgi nosūtīts.
Uzmanību!
Pieteikumu neizdevās nosūtīt! Mēģiniet vēlreiz, nospiežot pogu "Nosūtīt vēlreiz"!
Ar šo es apņemos sniegt visu manā rīcībā esošo informāciju par minēto gadījumu, kā arī sadarboties, lai iegūtu papildus informāciju, kas nepieciešama šīs prasības izskatīšanai.
Ja manis sniegtā informācija par gadījuma apstākļiem ir maldinoša vai nepatiesa, vai arī netiks ievēroti apdrošinātāja rīkojumi, apdrošināšanas atlīdzības izmaksa var tikt samazināta vai atteikta.
Apstiprinu, ka visa sniegtā informācija ir patiesa*
Uz augšu
