Apdrošināšanas atlīdzības prasības pieteikums

A A A
Apdrošinājuma ņēmējs*
Pieteicēja vārds, uzvārds*
Personas kods*
Adrese*
Telefona numurs*
E-pasta adrese*
Zaudējuma notikuma datums, laiks (dd.mm.gggg)*
Transportlīdzekļa valsts reģistrācijas numurs*
Marka, modelis
Transportlīdzekli vadīja vai bojājumus dotajā ceļu satiksmes negadījumā pamanīja (vārds, uzvārds)*
Personas kods**
Notikuma vieta (pilsēta, iela)
Bojājumi pirms attiecīgā ceļu satiksmes negadījuma*
Bojājumi pēc attiecīgā ceļu satiksmes negadījuma*
Policijai paziņots

Ziņas par citiem ceļu satiksmes negadījuma dalībniekiem

Transportlīdzekļa marka, modelis
Transportlīdzekļa valsts reģistrācijas Nr.

Ja ar cietušo transportlīdzekli nav iespējams braukt, kur var to apskatīt darba laikā?

Adrese, kontaktpersona, tālrunis
Notikuma apraksts*
* Obligāti aizpildāmie lauciņi!

Notikuma fotogrāfijas (katra ne lielāka par 5 MB):

Max 5 МB
Max 5 МB
Max 5 МB
Max 5 МB
Max 5 МB
 
Apdrošināšanas atlīdzības veids
Saņemot servisa pakalpojumu
Saņemot ar pārskaitījumu
 
Automašīnas īpašnieks (Vārds, Uzvārds / Uzņēmums)
Personas kods / Reģ. nr.
Konta numurs
Attention
Lūdzu uzgaidiet! Notiek datu apstrāde.
Kad uz ekrāna parādās paziņojums un uz Jūsu e-pastu pienāk pieteikuma kopija, tikai tad pieteikums ir veiksmīgi nosūtīts.
Attention
Uzmanību!
Pieteikumu neizdevās nosūtīt! Mēģiniet vēlreiz, nospiežot pogu "Nosūtīt vēlreiz"!
Ar šo es apņemos sniegt visu manā rīcībā esošo informāciju par minēto gadījumu, kā arī sadarboties, lai iegūtu papildus informāciju, kas nepieciešama šīs prasības izskatīšanai.
Ja manis sniegtā informācija par gadījuma apstākļiem ir maldinoša vai nepatiesa, vai arī netiks ievēroti apdrošinātāja rīkojumi, apdrošināšanas atlīdzības izmaksa var tikt samazināta vai atteikta.
Apstiprinu, ka visa sniegtā informācija ir patiesa*
Uz augšu