Страхование от критических заболеваний

A A A
Застрахованное лицо*
Персональный код*
-

Страхователь (работодатель)*
Номер Полиса/Карты
Адрес*
Почтовый индекс*
LV-
Номер телефона*
Адрес эл. почты*
Соглашаюсь с тем, чтобы Страховщик направлял информацию по делу о страховых возмещениях по указанному адресу электронной почты

Выплата возмещения*

Прошу возместить в связи страховым случаем, в соответствии с договором страхования критических заболеваний.*
Получатель – застрахoвaнное лицо
    a) Перечислением на счет. Номер счета IBAN
    b) Наличными в центре обслуживания клиентов
Получатель, на иждивении которого находится застрахованное лицо
    Имя, фамилия кормильца застрахованного лица
    Персональный код
    -
    a) Перечислением на счет. Номер счета IBAN
    b) Наличными в центре обслуживания клиентов

Расшифровка приложенных документов*

Укажите, пожалуйста, заболевания, расстройства здоровья, диагностированные в связи с:

дыхательными путями
сердечно-сосудистой системой
нервной системой
пищеварительной системой
мочеполовыми органами
иммунной системой или инфекционными болезнями
скелетно-мышечной системой
онкологическими заболеваниями
эндокринными заболеваниями, обменом веществ
Одновременно с заполнением и отправкой заявления на получение страхового возмещения подтверждаю, что*
1. Вся предоставленная информация является подлинной. Осознаю, что в случае предоставления ложной или вводящей в заблуждение информации, Страховщик вправе не выплачивать мне страховое возмещение и расторгнуть договор страхования.
2. Страховщик перед выплатой возмещения вправе ознакомиться и запросить дополнительную медицинскую документацию, необходимую для определения страхового возмещения. Подтверждаю, что в соответствии с Законом о защите личных данных физических лиц и другими нормативными актами Латвийской Республики разрешаю Латвийскому филиалу Seesam Insurance AS как управляющему системой и оператору личных данных обрабатывать мои данные, в том числе чувствительные личные данные и код идентификации (классификации) личности с целью обеспечить выполнение договора страхования, а также уполномочиваю получать мои личные данные, в том числе чувствительные личные данные и код идентификации (классификации) личности от других юридических или физических лиц с целью обеспечить выполнение договора страхования.
 
Attention
Подождите, пожалуйста! Данные обрабатываются.
Только когда на экране появляется сообщение, и на Вашу электронную почту приходит копия заявки, заявка успешно отправлена.
Attention
Внимание!
Заявку отправить не удалось! Попробуйте еще раз, нажав кнопку «Отправить еще раз»!
Attention
Внимание!
Добавить файлы!
Attention
Внимание!
Добавить файлы!
Подождите...
Вверх