Страхование от критических заболеваний | Cтраховое возмещение

Застрахованное лицо*

Персональный код*

Страхователь (работодатель)*

Номер Полиса/Карты

Адрес*

Почтовый индекс*

LV-

Номер телефона*

Адрес эл. почты*

Соглашаюсь с тем, чтобы Страховщик направлял информацию по делу о страховых возмещениях по указанному адресу электронной почты

Выплата возмещения*

Прошу возместить в связи страховым случаем, в соответствии с договором страхования критических заболеваний.*

Получатель – застрахoвaнное лицо

a) Перечислением на счет. Номер счета IBAN

b) Наличными в центре обслуживания клиентов

Получатель, на иждивении которого находится застрахованное лицо

Расшифровка приложенных документов*

Укажите, пожалуйста, заболевания, расстройства здоровья, диагностированные в связи с:

дыхательными путями

сердечно-сосудистой системой

нервной системой

пищеварительной системой

мочеполовыми органами

иммунной системой или инфекционными болезнями

скелетно-мышечной системой

онкологическими заболеваниями

эндокринными заболеваниями, обменом веществ

Одновременно с заполнением и отправкой заявления на получение страхового возмещения подтверждаю, что*

1. Вся предоставленная информация является подлинной. Осознаю, что в случае предоставления ложной или вводящей в заблуждение информации, Страховщик вправе не выплачивать мне страховое возмещение и расторгнуть договор страхования.

2. Страховщик перед выплатой возмещения вправе ознакомиться и запросить дополнительную медицинскую документацию, необходимую для определения страхового возмещения. Подтверждаю, что в соответствии с Законом о защите личных данных физических лиц и другими нормативными актами Латвийской Республики разрешаю Латвийскому филиалу Seesam Insurance AS как управляющему системой и оператору личных данных обрабатывать мои данные, в том числе чувствительные личные данные и код идентификации (классификации) личности с целью обеспечить выполнение договора страхования, а также уполномочиваю получать мои личные данные, в том числе чувствительные личные данные и код идентификации (классификации) личности от других юридических или физических лиц с целью обеспечить выполнение договора страхования.

Подождите, пожалуйста! Данные обрабатываются.

Только когда на экране появляется сообщение, и на Вашу электронную почту приходит копия заявки, заявка успешно отправлена.

Внимание!

Заявку отправить не удалось! Попробуйте еще раз, нажав кнопку «Отправить еще раз»!

Внимание!

Добавить файлы!

Внимание!

Добавить файлы!

Подождите...