Страхование от критических заболеваний
A
A
A
В Вашем браузере не включен "Java Script"
Для отправки электронной заявки на страхование Вы должны активизировать "Java Script" в своем Интернет-браузере.
Застрахованное лицо*
Персональный код*
-
Страхователь (работодатель)*
Номер Полиса/Карты
Адрес*
Почтовый индекс*
LV-
Номер телефона*
Адрес эл. почты*
Соглашаюсь с тем, чтобы Страховщик направлял информацию по делу о страховых возмещениях по указанному адресу электронной почты
Выплата возмещения*
Прошу возместить в связи страховым случаем, в соответствии с договором страхования критических заболеваний.*
Получатель – застрахoвaнное лицо
a) Перечислением на счет. Номер счета IBAN
b) Наличными в центре обслуживания клиентов
Centrālais birojs un klientu apkalpošanas centrs
Центр обслуживания клиентов в Валмиере
Центр обслуживания клиентов в Вентспилсе
Центр обслуживания клиентов в Даугавпилсе
Получатель, на иждивении которого находится застрахованное лицо
Имя, фамилия кормильца застрахованного лица
Персональный код
-
a) Перечислением на счет. Номер счета IBAN
b) Наличными в центре обслуживания клиентов
Centrālais birojs un klientu apkalpošanas centrs
Seesam pārstāvniecība Talsos
Центр обслуживания клиентов в Валмиере
Центр обслуживания клиентов в Вентспилсе
Центр обслуживания клиентов в Даугавпилсе
Расшифровка приложенных документов*
Укажите, пожалуйста, заболевания, расстройства здоровья, диагностированные в связи с:
дыхательными путями
сердечно-сосудистой системой
нервной системой
пищеварительной системой
мочеполовыми органами
иммунной системой или инфекционными болезнями
скелетно-мышечной системой
онкологическими заболеваниями
эндокринными заболеваниями, обменом веществ
Одновременно с заполнением и отправкой заявления на получение страхового возмещения подтверждаю, что*
1. Вся предоставленная информация является подлинной. Осознаю, что в случае предоставления ложной или вводящей в заблуждение информации, Страховщик вправе не выплачивать мне страховое возмещение и расторгнуть договор страхования.
2. Страховщик перед выплатой возмещения вправе ознакомиться и запросить дополнительную медицинскую документацию, необходимую для определения страхового возмещения. Подтверждаю, что в соответствии с Законом о защите личных данных физических лиц и другими нормативными актами Латвийской Республики разрешаю Латвийскому филиалу Seesam Insurance AS как управляющему системой и оператору личных данных обрабатывать мои данные, в том числе чувствительные личные данные и код идентификации (классификации) личности с целью обеспечить выполнение договора страхования, а также уполномочиваю получать мои личные данные, в том числе чувствительные личные данные и код идентификации (классификации) личности от других юридических или физических лиц с целью обеспечить выполнение договора страхования.
Подождите, пожалуйста! Данные обрабатываются.
Только когда на экране появляется сообщение, и на Вашу электронную почту приходит копия заявки, заявка успешно отправлена.
Внимание!
Заявку отправить не удалось! Попробуйте еще раз, нажав кнопку «Отправить еще раз»!
Внимание!
Добавить файлы!
Внимание!
Добавить файлы!
Подождите...
Вверх