Заявление на получение возмещения
A
A
A
В Вашем браузере не включен "Java Script"
Для отправки электронной заявки на страхование Вы должны активизировать "Java Script" в своем Интернет-браузере.
Страхователь*
Заявитель*
Персональный код*
Адрес*
Телефон*
E-mail*
Дата и время происшествия (дд.мм.гггг)*
Гос. № А/М*
Марка, модель А/М
ALFA ROMEO
AUDI
BMW
CHEVROLET
CHRYSLER
CITROEN
DACIA
DAEWOO
DAIHATSU
DODGE
FIAT
FORD
HONDA
HUMMER
HYUNDAI
INFINITI
ISUZU
IVECO
JAGUAR
JEEP
KIA
LADA
LAND ROVER
LEXUS
MAN
MAZDA
MERCEDES BENZ
MINI
MITSUBISHI
NISSAN
OPEL
PEUGEOT
PLYMOUTH
PORSCHE
RANGE ROVER
RENAULT
ROVER
SAAB
SEAT
ŠKODA
SMART
SSANG YONG
SUBARU
SUZUKI
TOYOTA
VOLVO
VW
Водитель А/М / повреждения ДТП заметил (имя, фамилия)*
Персональный код**
Место происшествия (город, улица)
Повреждения до ДТП*
Повреждения после ДТП*
Заявлено в полицию
Да - Государственной полиции
Jā - Дорожной полиции по телефону
Да - Протокол в дорожной полиции
Нет
Согласованное сообщение
Сведения о других участниках ДТП
Марка, модель А/М
Гос. №
Если на поврежденным транспортном средстве не возможно передвигаться, то где его можно осмотреть в рабочее время?
Адрес, контактное лицо, телефон
Описание происшествия*
* Обязательно заполняемые поля
Фотографии события (каждая не более 5 MB):
Макс. 5 Мб
Макс. 5 Мб
Макс. 5 Мб
Макс. 5 Мб
Макс. 5 Мб
Возмещение ущерба
Услуги по ремонту
Перечислением
Владелец автомобиля (Имя, Фамилия / Компания)
Персональный код/ Рег. №
№ счёта
Подождите, пожалуйста! Данные обрабатываются.
Только когда на экране появляется сообщение, и на Вашу электронную почту приходит копия заявки, заявка успешно отправлена.
Внимание!
Заявку отправить не удалось! Попробуйте еще раз, нажав кнопку «Отправить еще раз»!
Настоящим я обязуюсь предоставить всю имеющуюся в моём распоряжении информацию по указанному случаю, а также сотрудничать, чтобы получить дополнительную информацию, которая необходима для рассмотрения настоящего иска.
Если предоставленная мною информация по обстоятельствам случившегося является обманчивой или неверной, либо не соблюдены указания страховщика, то размер выплачиваемого страхового возмещения может быть уменьшен, либо отказано в его выплате.
Я подтверждаю, что информация истинная*