Заявление на получение возмещения

A A A
Страхователь*
Заявитель*
Персональный код*
Адрес*
Телефон*
E-mail*
Дата и время происшествия (дд.мм.гггг)*
Гос. № А/М*
Марка, модель А/М
Водитель А/М / повреждения ДТП заметил (имя, фамилия)*
Персональный код**
Место происшествия (город, улица)
Повреждения до ДТП*
Повреждения после ДТП*
Заявлено в полицию

Сведения о других участниках ДТП

Марка, модель А/М
Гос. №

Если на поврежденным транспортном средстве не возможно передвигаться, то где его можно осмотреть в рабочее время?

Адрес, контактное лицо, телефон
Описание происшествия*
* Обязательно заполняемые поля

Фотографии события (каждая не более 5 MB):

Макс. 5 Мб
Макс. 5 Мб
Макс. 5 Мб
Макс. 5 Мб
Макс. 5 Мб
 
Возмещение ущерба
Услуги по ремонту
Перечислением
 
Владелец автомобиля (Имя, Фамилия / Компания)
Персональный код/ Рег. №
№ счёта
Attention
Подождите, пожалуйста! Данные обрабатываются.
Только когда на экране появляется сообщение, и на Вашу электронную почту приходит копия заявки, заявка успешно отправлена.
Attention
Внимание!
Заявку отправить не удалось! Попробуйте еще раз, нажав кнопку «Отправить еще раз»!
Настоящим я обязуюсь предоставить всю имеющуюся в моём распоряжении информацию по указанному случаю, а также сотрудничать, чтобы получить дополнительную информацию, которая необходима для рассмотрения настоящего иска.
Если предоставленная мною информация по обстоятельствам случившегося является обманчивой или неверной, либо не соблюдены указания страховщика, то размер выплачиваемого страхового возмещения может быть уменьшен, либо отказано в его выплате.
Я подтверждаю, что информация истинная*