Заявление на получение страхового возмещения

A A A
Заявку на получение страхового возмещения может подать только застрахованное лицо, которое получило лечебные, стоматологические, оптические, медикаментозные, спортивные услуги
Застрахованное лицо*
Персональный код*
-

Действительный адрес застрахованнова лица*
Почтовый индекс*
LV-
Номер телефона*
Адрес эл. почты*
Соглашаюсь с тем, чтобы Страховщик направлял информацию по делу о страховых возмещениях по указанному адресу электронной почты

Выплата возмещения*

Прошу возместить расходы на услуги, полученные в связи со страховым случаем, в соответствии с договором страхования здоровья*
Получатель – застрахoвaнное лицо
    a) Перечислением на счет. Номер счета IBAN
    b) Наличными в центре обслуживания клиентов
Получатель, на иждивении которого находится застрахованное лицо
    Имя, фамилия кормильца застрахованного лица
    Персональный код
    -
    a) Перечислением на счет. Номер счета IBAN
    b) Наличными в центре обслуживания клиентов

Расшифровка приложенных документов*

Лечебные услуги получены в связи с результатом действий/бездействия третьего лица (физического или юридического) или в связи с травмами, полученными в дорожно-транспортном происшествии (ДТП)*

Да     Нет
Информация о виновнике ДТП
Дата ДТП*
Личный код / Регистрационный номер
Протокол полиции №
Гос. рег. №
Настоящим обязуюсь предоставить всю имеющуюся в моем распоряжении информацию об указанном случае, а также оказывать содействие для получения дополнительной информации, необходимой для рассмотрения настоящего заявления.
Если Страховщик получит обратно выплаченное возмещение в полном размере выплаченных возмещений путем регресса в течение периода страхования, то на эту сумму увеличатся выплаченные лимиты по программе страхования, за вычетом связанных с регрессом административных расходов страховщика в размере 25% от полученной обратно суммы в связи с травмами, полученными в дорожно-транспортном происшествии (ДТП)
Одновременно с заполнением и отправкой заявления на получение страхового возмещения подтверждаю, что*
1. Вся предоставленная информация является подлинной. Осознаю, что в случае предоставления ложной или вводящей в заблуждение информации, Страховщик вправе не выплачивать мне страховое возмещение и расторгнуть договор страхования.
2. Страховщик перед выплатой возмещения вправе ознакомиться и запросить дополнительную медицинскую документацию, необходимую для определения страхового возмещения. Подтверждаю, что в соответствии с Законом о защите личных данных физических лиц и другими нормативными актами Латвийской Республики разрешаю Латвийскому филиалу Seesam Insurance AS как управляющему системой и оператору личных данных обрабатывать мои данные, в том числе чувствительные личные данные и код идентификации (классификации) личности с целью обеспечить выполнение договора страхования, а также уполномочиваю получать мои личные данные, в том числе чувствительные личные данные и код идентификации (классификации) личности от других юридических или физических лиц с целью обеспечить выполнение договора страхования.
3. Обязуюсь не требовать компенсацию от других органов за полученное страховое возмещение, а также хранить оригиналы выданных мне платежных документов 3 (три) года со дня получения услуги и по требованию незамедлительно подавать их Страховщику, если в страховом полисе, правилах страхования или особых условиях не сказано иначе.

Я согласен, что контактная информация будет сохранена на вашем компьютере.
 
Attention
Подождите, пожалуйста! Данные обрабатываются.
Только когда на экране появляется сообщение, и на Вашу электронную почту приходит копия заявки, заявка успешно отправлена.
Attention
Внимание!
Заявку отправить не удалось! Попробуйте еще раз, нажав кнопку «Отправить еще раз»!
Attention
Внимание!
Добавить файлы!
Attention
Внимание!
Добавить файлы!
Подождите...
Вверх