Заявление на получение страхового возмещения
A
A
A
В Вашем браузере не включен "Java Script"
Для отправки электронной заявки на страхование Вы должны активизировать "Java Script" в своем Интернет-браузере.
Заявку на получение страхового возмещения может подать только застрахованное лицо, которое получило лечебные, стоматологические, оптические, медикаментозные, спортивные услуги
Застрахованное лицо*
Персональный код*
-
Действительный адрес застрахованнова лица*
Почтовый индекс*
LV-
Номер телефона*
Адрес эл. почты*
Соглашаюсь с тем, чтобы Страховщик направлял информацию по делу о страховых возмещениях по указанному адресу электронной почты
Выплата возмещения (Внимание! В связи с приостановлением деятельности PNB Bank, для получения страховой выплаты просьба использовать счета других банков. На счета PNB Bank страховое возмещение не выплачивается.)*
Прошу возместить расходы на услуги, полученные в связи со страховым случаем, в соответствии с договором страхования здоровья*
Получатель – застрахoвaнное лицо
Перечислением на счет. Номер счета IBAN
b) Наличными в центре обслуживания клиентов
Centrālais birojs un klientu apkalpošanas centrs
Центр обслуживания клиентов в Валмиере
Центр обслуживания клиентов в Вентспилсе
Центр обслуживания клиентов в Даугавпилсе
Получатель, на иждивении которого находится застрахованное лицо
Имя, фамилия кормильца застрахованного лица
Персональный код
-
Перечислением на счет. Номер счета IBAN
b) Наличными в центре обслуживания клиентов
Centrālais birojs un klientu apkalpošanas centrs
Seesam pārstāvniecība Talsos
Центр обслуживания клиентов в Валмиере
Центр обслуживания клиентов в Вентспилсе
Центр обслуживания клиентов в Даугавпилсе
Расшифровка приложенных документов*
Лечебные услуги получены в связи с результатом действий/бездействия третьего лица (физического или юридического) или в связи с травмами, полученными в дорожно-транспортном происшествии (ДТП)*
Да
Нет
Информация о виновнике ДТП
Дата ДТП*
Личный код / Регистрационный номер
Протокол полиции №
Гос. рег. №
Настоящим обязуюсь предоставить всю имеющуюся в моем распоряжении информацию об указанном случае, а также оказывать содействие для получения дополнительной информации, необходимой для рассмотрения настоящего заявления.
Если Страховщик получит обратно выплаченное возмещение в полном размере выплаченных возмещений путем регресса в течение периода страхования, то на эту сумму увеличатся выплаченные лимиты по программе страхования, за вычетом связанных с регрессом административных расходов страховщика в размере 25% от полученной обратно суммы в связи с травмами, полученными в дорожно-транспортном происшествии (ДТП)
Одновременно с заполнением и отправкой заявления на получение страхового возмещения подтверждаю, что*
1. Вся предоставленная информация является подлинной. Осознаю, что в случае предоставления ложной или вводящей в заблуждение информации, Страховщик вправе не выплачивать мне страховое возмещение и расторгнуть договор страхования.
2. Страховщик перед выплатой возмещения вправе ознакомиться и запросить дополнительную медицинскую документацию, необходимую для определения страхового возмещения. Подтверждаю, что в соответствии с Законом о защите личных данных физических лиц и другими нормативными актами Латвийской Республики разрешаю Латвийскому филиалу Seesam Insurance AS как управляющему системой и оператору личных данных обрабатывать мои данные, в том числе чувствительные личные данные и код идентификации (классификации) личности с целью обеспечить выполнение договора страхования, а также уполномочиваю получать мои личные данные, в том числе чувствительные личные данные и код идентификации (классификации) личности от других юридических или физических лиц с целью обеспечить выполнение договора страхования.
3. Обязуюсь не требовать компенсацию от других органов за полученное страховое возмещение, а также хранить оригиналы выданных мне платежных документов 3 (три) года со дня получения услуги и по требованию незамедлительно подавать их Страховщику, если в страховом полисе, правилах страхования или особых условиях не сказано иначе.
Я согласен, что контактная информация будет сохранена на вашем компьютере.
Подождите, пожалуйста! Данные обрабатываются.
Только когда на экране появляется сообщение, и на Вашу электронную почту приходит копия заявки, заявка успешно отправлена.
Внимание!
Заявку отправить не удалось! Попробуйте еще раз, нажав кнопку «Отправить еще раз»!
Внимание!
Добавить файлы!
Внимание!
Добавить файлы!
Подождите...
Вверх